Viêm quanh khớp vai

1. ĐỊNH NGHĨA

Viêm quanh khớp vai là thuật ngữ dùng chung cho các bệnh lý viêm các cấu trúc phần mềm quanh khớp vai: gân, túi thanh dịch, bao khớp; không bao gồm các bệnh lý có tổn thương đầu xương, sụn khớp và màng hoạt dịch như viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm khớp dạng thấp…
Theo Welfling (1981) có 4 thể lâm sàng của viêm quanh khớp vai:
– Đau vai đơn thuần thường do bệnh lý gân.
– Đau vai cấp do lắng đọng vi tinh thể .
– Giả liệt khớp vai do đứt các gân của bó dài gân nhị đầu hoặc đứt các gân mũ cơ quay khiến cơ delta không hoạt động được.
– Cứng khớp vai do viêm dính bao hoạt dịch , co thắt bao khớp, bao khớp dày, dẫn đến giảm vận động khớp ổ chảo – xương cánh tay.

2. NGUYÊN NHÂN
– Thoái hóa gân do tuổi tác: Bệnh thường xảy ra ở người trên 50 tuổi.
– Nghề nghiệp lao động nặng có các chấn thương cơ học lặp đi lặp lại, gây tổn thương các gân cơ quanh khớp vai như gân cơ trên gai, cơ nhị đầu cánh tay.
– Tập thể thao quá sức, chơi một số môn thể thao đòi hỏi phải nhấc tay lên quá vai như chơi cầu lông, tennis, bóng rổ, bóng chuyền.
– Chấn thương vùng vai do ngã, trượt, tai nạn ô tô, xe máy.
– Một số bệnh lý khác (tim mạch, hô hấp, tiểu đường, ung thư vú, thần kinh, lạm dụng thuốc ngủ).

3. CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng
Đau khớp vai đơn thuần (viêm gân mạn tính)
Đau vùng khớp vai thường xuất hiện sau vận độ ng khớp vai quá mức. Hoặc sau những vi chấn thương liên tiếp ở khớp vai . Đau kiểu cơ học . Đau tăng khi làm các động tác co cánh tay đối kháng . Ít hạn chế vận động khớp.
Thường gặp tổn thương gân cơ nhị đầu và gân cơ trên gai. Thường có điểm đau chói khi ấn tại điểm bám tận gân bó dài của gân cơ nhị đầu cánh tay (mặt trước của khớp vai, dưới mỏm quạ 1cm) hoặc gân trên gai (mỏm cùng vai).
Đau vai cấp (viêm khớp vi tinh thể)
Đau vai xuất hiệ n đột ngột với các tính chất dữ dội , đau gây mất ngủ,
đau lan toàn bộ vai, lan lên cổ , lan xuống tay, đôi khi xuống tận bàn tay. Bệnh nhân giảm vận động khớp vai nhiều thường có tư thế cánh tay sát vào thân, không thực hiện được các động tác vận động thụ động khớp vai , đặc biệt là động tác giạng (giả cứng khớp vai do đau ). Vai sưng to nóng. Có thể thấy khối sưng bùng nhùng ở trước cánh tay tương ứng với túi thanh mạc bị viêm. Có thể có sốt nhẹ.
Giả liệt khớp vai (đứt mũ gân cơ quay)
Đau dữ dội kèm theo tiếng kêu răng rắc , có thể xuất hiện đám bầm tím ở phần trước trên cánh tay sau đó vài ngày. Đau kết hợp với hạn chế vận động rõ. Khám thấy mất động tác nâng vai chủ động, trong khi vận động thụ động hoàn toàn bình thường , không có các dấu hiệu thần kinh. Nếu đứt bó dài gân nhị đầu khám thấy phần đứt cơ ở trước dưới cánh tay khi gấp có đối kháng cẳng tay.
Cứng khớp vai (đông cứng khớp vai)
Đau khớp vai kiểu cơ học, đôi khi đau về đêm. Khám: hạn chế vận động khớp vai cả động tác chủ động và thụ động. Hạn chế các động tác, đặc biệt là động tác giạng và quay ngoài. Khi quan sát bệnh nhân từ phía sau, lúc bệnh nhân giơ tay lên sẽ thấy xương bả vai di chuyển cùng một khối với xương cánh tay.
Cận lâm sàng
a) Các xét nghiệm máu về hội chứng viêm sinh học thường âm tính.
b) Chẩn đoán hình ảnh:
Đau khớp vai đơn thuần (viêm gân mạn tính)
+ Hình ảnh X quang bình thường , có thể thấy hình ảnh calci hóa tại gân .
+ Siêu âm: Hình ảnh gân giảm âm hơn bình thường. Nếu gân bị vôi hóa sẽ thấy nốt tăng âm kèm bóng cản. Có thể thấy dịch quanh bao gân nhị đầu.
Đau vai cấp (viêm khớp vi tinh thể)
+ X quang: Thường thấy hình ảnh calci hóa kích thước khác nhau ở khoảng cùng vai – mấu động. Các calci hóa này có thể biến mất sau vài ngày.
+ Siêu âm: Có hình ảnh các nốt tăng âm kèm bóng cản (calci hóa) ở gân và bao thanh dịch dưới mỏm cùng vai, có thể có dịch (cấu trúc trống âm) ở bao thanh dịch dưới mỏm cùng vai.
Giả liệt khớp vai (đứt gân mũ cơ quay)
+ X quang: Chụp khớp vai cản quang phát hiện đứt các gân mũ cơ quay do thấy hình cản quang của túi thanh mạc dưới mỏm cùng cơ delta, chứng tỏ sự thông thường giữa khoang khớp và túi thanh mạc. Gần đây thường phát hiện tình trạng đứt gân trên cộng hưởng từ.
+ Siêu âm: Đứt gân nhị đầu, không thấy hình ảnh gân nhị đầu ở hố liên mấu động hoặc phía trong hố liên mấu động; có thể thấy hình ảnh tụ máu trong cơ mặt trước cánh tay. Nếu đứt gân trên gai thấy gân mất tính liên tục,
co rút hai đầu gân đứt.
Cứng khớp vai (đông cứng khớp vai)
+ X quang: Chụp khớp với thuốc cản quang, khó khăn khi bơm thuốc. Hình ảnh cho thấy khoang khớp bị thu hẹp (chỉ 5-10ml trong khi bình thường 30-35ml); giảm cản quang khớp, các túi cùng màng hoạt dịch biến mất. Đây là phương pháp vừa chẩn đoán vừa điều trị: bơm thuốc có tác dụng nong rộng khoang khớp, sau thủ thuật bệnh nhân vận động dễ dàng hơn.

BIẾN CHỨNG VIÊM QUANH KHỚP VAI
Đối với thể đau vai đơn thuần và đau vai cấp nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm sẽ dẫn đến tình trạng đau dai dẳng và hạn chế vận động khớp vai, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của người bệnh và theo
thời gian sẽ dẫn đến viêm quanh khớp vai thể đông cứng hoặc đứt gân.

ĐIỀU TRỊ VIÊM QUANH KHỚP VAI THEO TÂY Y
Điều trị viêm quanh khớp vai bao gồm điều trị đợt cấp và điều trị duy trì. Cần kết hợp nhiều biện pháp khác nhau như nội khoa, ngoại khoa, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng.
Nội khoa
– Thuốc giảm đau thông thường. Sử dụng thuốc theo bậc thang của tổ chức y tế thế giới. Chọn một trong các thuốc sau: acetaminophen 0,5g x 2-4 viên /24h; acetaminophen kết hợp với codein hoặc tramadol 2-4 viên/ 24h.
– Thuốc chống viêm không steroid: Chỉ định một trong các thuốc sau:
Diclofenac 50mg x 2 viên/24h.
Piroxicam 20mg x 1 viên/24h.
Meloxicam 7,5mg x 1-2 viên/24h.
Celecoxib 200mg x 1 – 2 viên/24h.
– Tiêm corticoid tại chỗ áp dụng cho thể viêm khớp vai đơn thuần. Thuốc tiêm tại chỗ (vào bao gân, bao thanh dịch dưới cơ delta) thường sử dụng là các muối của corticoid như methylprednisolon acetat 40mg; betamethason dipropionat 5mg hoặc betamethason sodium phosphat 2mg tiêm 1 lần duy nhất; sau 3-6 tháng có thể tiêm nhắc lại nếu bệnh nhân đau trở lại. Tránh tiêm corticoid ở bệnh nhân có đứt gân bán phần do thoái hóa. Tiêm corticoid ở bệnh nhân này có thể dẫn đến hoại tử gân và gây đứt gân hoàn toàn. Nên tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm.

– Nhóm thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm:
Glucosamin sulfat: 1500mg x 1gói/24h.
Diacerein 50mg: 01-02 viên mỗi ngày. Có thể duy trì 3 tháng.
– Có chế độ sinh hoạt vận động hợp lý. Trong giai đoạn đau vai cấp tính cần phải để cho vai được nghỉ ngơi. Sau khi điều trị có hiệu quả thì bắt đầu tập luyện để phục hồi chức năng khớp vai, đặc biệt thể đông cứng khớp vai. Tránh lao động quá mức trong thời gian dài, tránh các động tác dạng quá mức hay nâng tay lên cao quá vai.
+ Nội soi ổ khớp lấy các tinh thể canxi lắng đọng.
Ngoại khoa
– Chỉ định với thể giả liệt, đặc biệt ở người trẻ tuổi có đứt các gân vùng khớp vai do chấn thương. Phẫu thuật nối gân bị đứt. Ở người lớn tuổi, đứt gân do thoái hóa, chỉ định ngoại khoa cần thận trọng.
– Cần tái khám định kỳ sau 1-3 tháng, tùy theo tình trạng bệnh. Có thể siêu âm khớp vai để kiểm tra tình trạng của gân, bao gân và khớp vai.

ĐIỀU TRỊ VIÊM QUANH KHỚP VAI THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN
Viêm quanh khớp vai (VQKV) thuộc nhóm bệnh thấp ngoài khớp, theo phân loại của YHHĐ. VQKV là một cụm từ chỉ tất cả những trường hợp đau và hạn chế vận động khớp vai, do tổn thương phần mềm quanh khớp, chủ yếu là gân cơ, dây chằng và bao khớp.
Theo định nghĩa này, VQKV không bao gồm những bệnh có tổn thương của đầu xương, sụn khớp và màng hoạt dịch (chấn thương, viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp…).
Theo YHCT, bệnh VQKV thuộc phạm vi chứng kiên tý. Gồm ba thể là kiên thống, kiên ngưng và hậu kiên phong. Do chứng này thuộc phạm vi chứng tý, nên nguyên nhân cũng do phong, hàn, thấp kết hợp với nhau, làm bế tắc kinh lạc gây ra. Giai đoạn đầu phong hàn thắng, bệnh nhân đau là chủ yếu (kiên thống); giai đoạn sau hàn thấp thắng, hạn chế vận động là chủ yếu (kiên ngưng). Lâu ngày các tà khí này làm tắc đường lưu thông khí huyết, khí huyết không đủ nuôi dưỡng cân cơ, gây ra thể hậu kiên phong.
Y học cổ truyền gọi là kiên tý và chia làm 3 thể
Kiên thống (tương ứng với viêm quanh khớp vai đơn thuần của Y học hiện đại)
Triệu chứng: đau là dấu hiệu chủ yếu, đau tăng khi vận động, đau làm hạn chế vận động một số động tác như: chải đầu, gãi lưng. Đau xung quanh khớp vai là chủ yếu, trời lạnh, ẩm đau tăng. Khớp vai không sưng, không đỏ, cơ không teo.

Pháp điều trị: Khu phong tán hàn, hành khí hoạt huyết.

Khương hoạt

Bài thuốc: Quyên tý thang gia giảm

Khương hoạt ………..12g

Phòng phong ……….. 8g

Xích thược …………..12g

Khương hoàng …….12g

Đương quy ………….12g

Hoàng kỳ ……………16g

Cam thảo …………….6g

Đại táo ………………12g

Sinh khương ……….6g

Quế chi ……………..8g

Trần bì ………………8g

Sắc uống ngày 1 thang

Châm cứu: châm tả Kiên tỉnh, Kiên ngung, Kiên trinh, Thiên tông, Trung phủ, Tý nhu, Cự cốt, Vân môn.

Xoa bóp bấm huyệt: dùng các thủ thuật xát, lăn, day, bóp, bấm, vờn, vận động, rung khớp vai.

Thủy châm: vitamin B1, B6, B12, thuốc giảm đau non- steroid vào một số huyệt Kiên ngung, Thiên tông, Tý nhu

Kiên ngưng (tương ứng với VQKV thể nghẽn tắc, viêm cứng khớp vai của Y học hiện đại)
Triệu chứng: thường gặp ở những bệnh nhân liệt nửa người, chấn thương sọ não, viêm màng não. Khớp vai đau ít hoặc không, chủ yếu là hạn chế vận động hầu hết các động tác, khớp như bị đông cứng lại, toàn thân và khớp vai gần như bình thường, nếu bị bệnh lâu ngày các cơ xung quanh khớp vai teo nhẹ.

Pháp điều trị: Hoạt huyết tiêu ứ, thư cân hoạt lạc.

Khương hoàng

Bài thuốc: Quyên tý thang gia vị

Khương hoạt 8g

Phòng phong 8g

Xích thược 12g

Khương hoàng 12g

Sinh khương 6g

Đại táo 12g

Tô mộc 10g

Đào nhân 10g

Đương quy 12g

Hoàng kỳ 16g

Cam thảo 6g

Xuyên sơn giáp 8g

Trần bì 6g

Sắc uống ngày 1 thang

Nếu có teo cơ gia các vị thuốc bổ khí huyết: Đẳng sâm 12g, Bạch truật 12g, Thục địa 12g, Hà thủ ô 10g.

Châm cứu, thủy châm: thuốc và chọn các huyệt như thể kiên thống, xoa bóp bấm huyệt rất có tác dụng với thể này, thời gian đầu nhân viên y tế phải làm cho bệnh nhân, song phải làm nhẹ nhàng, tăng dần cường độ, biên độ vận động khớp vai (vì bệnh nhân rất đau). Khi người bệnh đã tự vận động khớp khuyên người bệnh phải tích cực, kiên trì tập luyện sẽ có kết quả.

Hậu kiên phong (tương ứng với thể hội chứng vai tay, loạn dưỡng phản xạ chi trên của Y học hiện đại).
Triệu chứng: đây là một thể bệnh rất đặc biệt gồm viêm quanh khớp vai đông cứng và rối loạn thần kinh vận động ở bàn tay. Khớp vai đau, hạn chế vận động, bàn tay phù có khí lan lên cẳng tay, phù to, cứng, da cẳng tay, bàn tay có màu đỏ tía hoặc tím, da lạnh. Đau toàn bộ bàn tay, đau cả ngày đêm, cơ bàn tay teo rõ rệt, cơ lực giảm, vận động hạn chế, móng tay giòn, dễ gãy.

Pháp điều trị: Bổ khí huyết, hoạt huyết tiêu ứ.

Đào nhân

Bài thuốc: Tứ vật đào hồng gia vị

Thục địa 16g

Đương quy 10g

Bạch thược 12g

Xuyên khung 10g

Đào nhân 10g

Hồng hoa 10g

Đẳng sâm 16g

Hoàng kỳ 16g

Sắc uống ngày 1 thang.

Thủy châm, xoa bóp bấm huyệt như thể kiên thống

Châm cứu: Châm bổ cac huyệt như thể kiên thống thêm Khúc trì, Thủ tam lý, Ngoại quan, Dương trì, Hợp cốc bên đau.

Chú ý: Trong cả 3 thể viêm quanh khớp vai kể trên, chú ý tìm nguyên nhân gây bệnh để điều trị theo nguyên nhân, tránh bỏ sót những bệnh nội tạng và cột sống cổ có biểu hiện triệu chứng ở khớp vai như: các bệnh màng, đỉnh phổi, nhồi máu cơ tim, viêm màng ngoài tim, u trung thất…